Медицинская страховка в Германии

Медицинское страхование для граждан, постоянно проживающих на территории Германии

Суммарные расходы на здравоохранение в Германии превышают 376 млрд. Евро в год или больше 1 млрд. Евро в день [Источник: Statistisches Bundesamt], что составляет 4.544 Евро в год или 378 Евро в месяц в перерасчете на каждого жителя Германии.
С 1-го января 2009 года в Германии медицинское страхование является обязательным для всех граждан, зарегистрированных в Германии (Wohnsitz in Deutschland). Есть целый ряд исключений, но для таких категорий граждан существуют альтернативные модели по оплате расходов на лечение и реабилитацию. По состоянию на 2016 год в Германии без медицинского страхования было учтено около 80.000 человек. Отсутствие медицинской страховки хоть и не является преступлением, но система выстроена так, что за годы отсутствия в системе медицинского страхования все равно придется заплатить с учетом набежавших процентов.

Государственное и частное медицинское страхование

В Германии, существует две различные системы медицинского страхования:

• государственная медицинская страховка (Gesetzliche Krankenversicherung — GKV)
• частная медицинская страховка (Private Krankenversicherung — PKV)

72.56 миллиона человек или 90% населения застраховано в государственной системе медицинского страхования [Источник: GKV]. Для большинства граждан участие в государственной системе медицинского страхования является обязательным. Те, кто имеют право перейти в частную медицинскую страховку и ранее был застрахован в государственной системе медицинского страхования, могут остаться в государственной системе на добровольной основе. На начало 2018 года насчитывалось  2.6 миллиона служащих и 1.2 миллиона частных предпринимателей, которые могли бы перейти в частную страховку, но остались в государственной системе медицинского страхования [Источник: privatekrankenversicherungtests.de].
Задолженность населения перед GKV составляла на начало 2018 года 7,823 миллиардов Евро [Источник: test.de]. В частном страховании на 2013 год задолженность была у 155.000 человек и составляла 745 миллионов Евро [Источник: finanztip.de]. Лидируют по задолженности индивидуальные предприниматели (около 5 миллиардов Евро). Денежные резервы государственных больничных касс на начало 2018 года возросли до 28 миллиародв Евро [Источник: versicherungswitschaft-heute.de].

Число жителей, застрахованных исключительно в частной медицинской страховке, снижается из года в год. В 2016 году полис полноценного частного медицинского страхования (PKV-Vollversicherung) был у 8.77 миллионов человек [Источник: PKV-Verband].

В немецкой прессе можно зачастую выходят статьи, что частная медицинская страховка финансирует врачей, больницы, аптеки и что только благодаря частной медицинской страховке вся система немецкого здравохранения все еще держится на плаву. В реальности [Источник: данные GKV, PKV, statisches Bundesamt]: расходы на здравоохранение в Германии в 2015 году составили около 344 миллиардов Евро, что составляет примерно 11% от валового продукта Германии. Страховые выплаты частных немецких страховых компаний составили в том же 2015 году 24,940 миллиарда Евро, что составляет 7% от всех расходов на здравоохранение, хотя доля частных пациентов составляет примерно 10%. Ежегодный рост расходов на медицинское обслуживание в частной и государственной системах примерно одинаков.

Возврат из частной системы медицинского страхования в государственную возможен лишь в случаях, если возникают предпосылки по обязательному государственному медицинскому страхованию (до 55 лет) или в рамках семейной страховки. Ежегодно порядка 100.000 человек переходит из одной системы в другую; причем в настоящее время число переходов из GKV в PKV примерно соответствует числу переходов из PKV в GKV. Например, в 2016 году из GKV в PKV перешло 129.100 человек, а из PKV в GKV вернулось 130.600 человек.

Объем услуг в государственной системе медицинского страхования снижается из года в год. Для категорий граждан, для которых государственная страховка является обязательной, существует возможность дополнительного страхования медицинских услуг, оплата которых в государственной страховке или отсутствует, или не покрывает всех расходов, например, лечение и протезирование зубов, оплата очков или отдельная палата в больнице. Поэтому многие жители Германии заключают дополнительную частную медицинскую страховку. По состоянию на 2016 год 25.1 миллионов жителей Германии имели дополнительный полис частного медицинского страхования в дополнение к государственной медицинской страховке [Источник: PKV-Zahlenbericht-2016].

Сравнение государственной и частной медицинской страховки

Почти 90% населения Германии застрахованы в государственной системе медицинского страхования. К группе прочие относятся другие категории лиц, которые не застрахованы ни в государственной, ни в частной страховках: например, солдаты, заключенные и т.д.

В частной системе 50% составляют чиновники, оплачивающие лишь 50%-70% от расходов на медицинские услуги.

Структура клиентов в частном медицинском страховании

• Обязательное страхование (Pflichtversicherung) для рабочих и служащих, если зарплата не превышает 64.350 Евро в год (по состоянию на начало 2022 года)
• Обязательное страхование (Pflichtversicherung) для пенсионеров (KVdR), которые были до выхода на пенсию 90% времени второй половины рабочей деятельности в государственной медицинской страховке
• Члены семьи могут быть бесплатно застрахованы в рамках семейной страховки (Familienversicherung)
• Все другие категории граждан могут быть добровольно застрахованы в государственной системе медицинского страхования (freiwillige Krankenversicherung), если были ранее застрахованы в государственной системе медицинского страхования или выполняют другие условия для добровольного медицинского страхования в GKV

• работники по найму, если доход составляет более 64.350 Евро в год /5361 Евро/месяц (по состоянию на начало 2022 года)
• частные предприниматели или руководящие работники (selbständige oder selbständig vergleichbare unselbständige Tätigkeit)
• чиновники (Beamte)
• студенты
• домохозяйки (доход меньше 450 Евро в месяц)
• дети

Перед заключением страхового договора необходимо ответить на вопросы по состоянию здоровья и/или пройти медицинское обследование. Страховая компания может отказать в приеме в случае определенных заболеваний. В таких случаях, если страхование в GKV невозможно, остается только возможность заключения договора в стандартном тарифе PKV, в который частная страховая компания обязана брать всех желающих (подробнее см. о частном медицинском страховании в Германии)

Зависит от зарплаты и всех других доходов в случае добровольной страховки (freiwillige Krankenversicherung). Отчисления составляют ~15%. Базовая ставка составляет на начало 2022 года 14.6%. Для рабочих и служащих ~50% отчислений (7.3% от зарплаты) делает работодатель. Каждая больничная касса имеет право взымать дополнительные взносы в виде процентов от зарплаты (Zusatzbeitrag), оплата которых полностью осуществляется работником. На сайте wikipedia/zusatzbeitrag приведен обзор всех больничных касс и дополнительных взносов.

В каждой кассе существуют минимальная (~150 Евро в месяц) и максимальная (~700 Евро в месяц включая Pflegeversicherung) границы взносов. Верхняя граница зависит от максимального уровня дохода, подлежащего страховым выплатам на государственное медицинское страхование, которая прописана в законодательстве и составляла на начало 2018 года 4.425,00 Евро в месяц (Beitragsbemessungsgrenze). Для индивидуальных предпринимателей (Selbständige) кассы в качестве основы для расчетов минимальной границы принимают фиктивных доход (Beitragsbemessungsgrundlage) в размере 2.283,00 Евро в месяц. В определенных случаях, если реальный доход меньше и индивидуальный предприниматель получает Gründungszuschuss, можно снизить минимальный фиктивный доход (Beitragsbemessungsgrundlage) до 1.487,50 Евро в месяц. Если доход индивидуального предпринимателя значительно ниже фиктивной границы (Beitragsbessungsgrundlage), а у других членов семьи доходов нет или такие доходы незначительны, то существует возможность снижения взноса до 234 Евро (Härtefall-Regelung).
С 1.1.2018 ежемесячные взносы в больничную кассу для индивидуальных предпринимателей или добровольныхучастников (freiwillige Mitglieder), получающих дополнительные доходы, например, дивиденды, проценты или от аренды, не являются окончательными (vorläu­figen Beitrags­fest­set­zung), а фиксируются лишь после предоставления утвержденной налоговой декларации (Vorlage des Steuerbescheids): делается перерасчет, начисляется доплата или часть взносов возвращается.

Бесплатно в GKV могут быть застрахованы члены семьи (супруг/супруга и дети до 25 лет), если максимальный месячный доход застрахованных в семейной страховке членов семьи составляет менее 470 Евро в месяц (на начало 2022 года). 

В GKV существуют специальные тарифы для студентов (до 30 лет или 14-го семестра) и молодых ученых (докторантов (Promotionsstudent) и стипендиатов (Gaststudent))

Зависит от возраста, состояния здоровья при заключении договора, тарифа и множества других факторов. Нет государственного регулирования для минимальных и максимальных взносов. Исключение составляют специальные тарифы, см. подробнее про частные медицинские страховки, в которых максимальная сумма взносов соответствует государственной медицинской страховке. Все члены семьи должны быть застрахованы самостоятельно.

В отчете PKV за 2016 год на странице 27 сказано, что суммарные взносы по полноценной частной страховке (PKV-Vollversicherung) составили 70% от 37.258,3 млн. Евро. На стр. 40 приводится более точная цифра —  26.116,7 Евро в месяц.  В том же отчете сказано, что число полисов составляло 8.77 млн. Таким образом, в среднем одна частная медицинская страховка обходится в 26.116,7/8.77/12=248,16 Евро. Следует отметить, что вышеприведенные числа учитывают и чиновников, для которых государство оплачивает 50%-70% от медицинских расходов.

Какую выбрать страховку? Частную или государственную

Можно бесконечно вести дебаты и споры по поводу частной и государственной страховки. Выбор наиболее оптимального варианта зависит от множества факторов и решение следует принимать на основе конкретной ситуации. В любом случае, страхование в частной медицинской страховке выгодно чиновникам, т.к. они освобождены от обязательного государственного медицинского страхования и могут быть застрахованы в частной медицинской страховке. При этом государство возмещает (Beihilfeanspruch) расходы на медицинское обслуживание:

• 50% у чиновников без детей или с одним ребенком; 70% в других случаях
• 70% супруга/супруги
• 70% у пенсионеров

Почти 50% застрахованных клиентов в частных медицинских страховках – это чиновники. Если бы государственные служащие были застрахованы в государственной системе медицинского страхования, то государство могло бы экономить 60 миллиардов Евро [Источник: Handelsblatt]. Для страховых компаний чиновники очень выгодные клиенты: они получают достойную зарплату, ведут здоровый образ жизни, получают гарантированный доход, а в старости получают возмещение 70% расходов на медицинское обслуживание от государства. Частное медицинское страхование также выгодно для здоровых молодых людей без детей с высокими доходами: переход в частную страховку позволит сэкономить значительные средства, а уровень медицинского обслуживания выше.

Bürgerversicherung, Kopfpauschale

В Германии уже длительное время ведутся дебаты по введению единой государственной медицинской страховки, взносы в которую платили бы все жители, проживающие на территории Германии. Данная концепция была изначально предложена партией Зеленых (Bündnis 90/Die Grünen) и в настоящее время поддерживается SDP и Die Linke. CDU и FDP выступают за сохранение частной и государственной системы медицинского страхования.
В настоящее время в Германии де-факто существует разделение медицинского обслуживания на частных пациентов и всех других («Zwei-Klassen-Medizin»). В результате, частные пациенты получают более качественное медицинское обслуживание, не ждут месяцами визита к врачу и платят меньшие взносы. Объединив две системы, врачи стали бы получать одинаковое вознаграждение, как за частных, так и государственных пациентов. В результате частные пациенты потеряли бы все привилегии.
В прессе обсуждаются различные варианты по объединению и финансированию: предлагаются как модели по отчислениям от всех доходов (Bürgeversicherung), так и премии не зависимые от доходов (Kopfpauschale). Также спорным является возможность дополнительного частного медицинского страхования в дополнение к базовой медицинской страховке, что опять привело к разделению в медицинском обслуживании.
Для пожилых людей, которые в старости с трудом оплачивают частную медицинскую страховку, объединение систем позволило бы решить многие финансовые проблемы. В тоже время, более 5 миллионов чиновников потеряли бы свои медицинские привилегии или были бы вынуждены заключать дополнительные полисы медицинского страхования. Полемика ведется долгие годы. Соглашение между SDP и CDU в настоящее время (начало 2018 года) не предусматривает изменений в системе медицинского обслуживания.

Дополнительная медицинская страховка (Zusatzkrankenversicherung)

Объем услуг, оказываемых государственной медицинской страховкой, ограничен. Если доступны разные методы лечения, то страховка оплачивает наиболее экономически выгодное. В качестве примера часто приводятся зубные врачи. Государственная страховка не оплачивает многие виды профилактики зубов. Кроме того, выбор пломб крайне ограничен. В больницах государственная страховка не оплачивает услуги главного врача или отдельную палату. При длительной болезни оплату больничного перенимает медицинская касса, выплаты которой значительно меньше предыдущей зарплаты. Многие пациенты заинтересованы в более качественных услугах или отсутствии доплат при посещении зубного врача. Специально для них существуют дополнительные медицинские страховки, позволяющие получить услуги на уровне частной страховки, оставаясь в государственной системе медицинского страхования.
Жители Германии, застрахованные в госудраственой системе медицинского страхования, заключают в основном следующие полисы [Источник: PKV]:

• Амбулантные тарифы, включающие более высокую оплату амбулантных услуг. В обращении находится 7.919.800 миллионов таких полисов
• Тарифы на лучшее обслуживание в больнице: включают в себя одноместную палату и обсуживание главным врачом (Chefartzt). В обращении находится 6.058.600 миллионов полисов
• Дополнительное страхование услуг зубных врачей по профилактике, лечению и протезированию. В обращении находится 15.371.900 полисов
• Дополнительная оплата вспомогательных средств и медикаментов
• Финансовая помощь в случае тяжелого и длительного заболевания
• Страхование очков и их замена
• Оплата дополнительных реабилитационных услуг
• Возмещение расходов при обращении к специалистам по нетрадиционной медицине

Кроме того, существует ряд дополнительных полисов, которые заключают как клиенты государственного, так и частного медицинского страхования. В основном это дополнительная оплата больничного или пребывания в больнице, а также частная страхование при возникновении необходимости в уходе.

Медицинское страхование для выезда за границу и получения виз (Reisekrankenversicherung и Auslandskrankenversicherung)

При выезде за границу существует целый ряд особенностей касательно медицинского страхования. Если в зависимости от тарифа частные медицинские страховки могут оплачивать услуги врачей по всему миру, то объем услуг государственных медицинских касс ограничен Европейским Союзом. При этом государственная медицинская страховка оплачивает услуги только на уровне государственной страховки страны пребывания. В некоторых странах Евросоюза государственная система медицинского обслуживания развита значительно хуже частной и не соответствует ожиданиям и требованиям туристов. Специально для них были разработаны специальные программы страхования, оплачивающие обращение к врачу за границей на уровне частной медицинской страховки страны пребывания. Различают Reisekrankenversicherung (медицинская страховка для путешествий) и Auslandskrankenversicherung (медицинская страховка для заграницы). Reisekrankenversicherung предназначена для коротких поездок за границу, а Auslandskrankenversicherung для длительного пребывания за границей.

Медицинское страхование для граждан не проживающих на территории Германии

Медицинская страховка для получения визы

Для получения немецкой визы посольство требует медицинскую страховку на время действия визы на всей территории Европейского Союза. В данном случае речь идет об Reisekrankenversicherung (медицинская страховка для путешествий). Такую страховку можно заключить в стране получения визы или страховку может заключить приглашающая сторона в Германии и представить во время подачи визовых документов. Страховка должна покрывать амбулаторное или стационарное лечение острых заболеваний или болей, а также гарантировать покрытие расходов на возвращение в страну проживания. При открытии визы для лечения необходимо представить доказательство по возможности финансирования расходов на лечения. Участникам спортивных мероприятий необходимо представить доказательство, что в случае травмы будет оказано адекватное медицинское обслуживание, оплачиваемое страховкой.