Частная медицинская страховка (private Krankenversicherung)

Кто может быть застрахован в частной медицинской страховке

Основная масса населения обязана быть застрахована в государственной системе медицинского страхования. Подробное сравнение государственной и частной систем медицинского страхования приведено в статье «Медицинская страховка в Германии«. В частной медицинской страховке могут быть застрахованы:

• работники по найму, если доход составляет более 59.400 Евро в год /4950 Евро/месяц (по состоянию на начало 2018 года)
• частные предприниматели или руководящие работники (selbständige oder selbständig vergleichbare unselbständige Tätigkeit)
• чиновники (Beamten)
• студенты
• домохозяйки (доход меньше 450 Евро в месяц)
• дети

Распределение социальных групп в PKV

Как перейти из частной страховки в государственную

Условия расторжения договора редко встречаются в начале текста. При переходе в частную страховку данный момент очень важнен. Если человек молодой и здоровый, то перейти в частную страховку не представляет большого труда, если конечно выполняются определенные предпосылки (подробнее об этом ниже). А вот возврат из частной страховки в государственную не так прост, как может показаться на первый взгляд: купить легко — продать сложно. Если предпосылок нет, то возврат из частной страховки в государственную медицинскую страховку может быть невозможен. В немецкой прессе зачастую можно встретить статьи о пенсионерах, которые не в состоянии оплачивать взносы в свою частную медицинскую страховку. Взносы могут составлять 12.000 — 15.000 Евро в год и регулярно повышаются. Частные страховки оправдываются, что существует медицинская инфляция, растет качество и количество услуг, а также делаются накопления на старость, но из-за низких процентных ставок эти накопления не дают такого дохода, что вынуждает страховые компании поднимать взносы. Получается, что семья пенсионеров вынуждена платить 25.000 — 30.000 Евро в год только за медицинскую страховку [Источник: Süddeutsche Zeitung со ссылкой Stftung Warentest]. Прожив на пенсии 20 лет, семье пенсионеров может понадобиться порядка 500.000 Евро только на медицинскую страховку. Также в немецкой прессе можно часто встретить статьи, что молодые люди заключают частные страховки, получают лучший набор услуг, платят низкие взносы, а перед старостью возращаются в государственную страховку.

Выгоднее всего частное медицинское страхование для государственных служащих и чиновников (Beamten), для которых государство гарантирует оплату части медицинских расходов, включая членов семьи. Для таких категорий граждан в частных медицинских страховках существуют специальные тарифы, позволяющие значительно экономить на взносах для гос. служащих и членов их семей. Наряду с лучшим качеством обслуживания, частная страховка выгоднее и в финансовом плане, т.к. в государственной медицинской страховке не предусмотренные дополнительные доплаты и Beamten необходимо платить полные взносы. Примерно 50% застрахованных в частной системе медицинского страхования являются чиновниками (Источник: FAZ). При выходе на пенсию государственные доплаты остаются. В брошюре «Die 7 Irrtümer zur Beamtenversorgung» на странице 17 приводится следующий факт: 98% бывших государственных чиновников застрахованы в частной системе медицинского страхования. В среднем чиновники-пенсионеры платят на пенсии 180 Евро в месяц на медицинское обслуживание в частной системе медицинского страхования.

Проще всего вернуться из частной в государственную страховку, если вновь возникают предпосылки по обязательному государственному медицинскому страхованию: для служащих это может быть снижение зарплаты, работа не полный рабочий день или увольнение с пособием по безработице ALG I. Для индивидуальных предпринимателей, заключивших договор частного медицинского страхования, переход возможен лишь в случае отказа от предпринимательской деятельности и переход на работу по найму. При этом законом не требуется полный отказ от предпринимательской деятельности, а лишь доказательство, что предпринимательская деятельность больше не является главным источником дохода/основной деятельностью, а работа по найму составляет не менее 20 часов в неделю. От принудительного возврата в систему государственного медицинского можно освободиться (sich befreien lassen), но тогда возврат в систему государственного медицинского страхования в будущем будет невозможен. Формально переход из частной медицинской страховки в государственную страховку возможен до 55 лет.

После 55 лет возврат возможен лишь в рамках семейной страховки или обязательного страхования в KVdR (обязательное медицинское страхование для пенсионеров). В немецкой прессе также описывались варианты переезда на короткий срок за пределы Германии, заключение государственной медицинской страховки в другой стране ЕС, затем возврат в Германию и заключение государственной медицинской страховки в Германии (форма E-104). Такой вариант сопряжен с целым рядов рисков и должен быть полностью обговорен с опытным юристом.

Необходимые процедуры до заключения частной медицинской страховки

Перед заключением договора на частную медицинскую страховку потребуется ответить на вопросы по состоянию здоровья (Gesundheitsfragen) и пройти медицинский осмотр. Страховка может отказать в принятии по состоянию здоровья или увеличить размер страховых взносов, учитывая риски дополнительных расходов. В случае отказа по состоянию здоровья в приеме в рекламируемые тарифы, остается только возможность заключения договора по базовому тарифу (см. ниже). Не следует неправильно отвечать на вопросы по состоянию здоровья или умалчивать факты, связанные с операциями или заболеваниями. Все тайное когда-то становится явным и может привести к нежелательным последствиям. Например, страховая компания может потребовать возврата части средств, потраченных на лечение, повысить взносы задним числом или расторгнуть договор. Срок давности по умышленно неправильным данным по состоянию здоровья составляет 10 лет.

Заключение договора

Перед заключением договора необходимо выбрать тариф и ознакомиться со всеми условиями. Обычно условия составляют много страниц мелким текстом, читая которые все равно ничего не понятно. Поэтому перед заключением договора следует посоветоваться со специалистом, а лучше и с несколькими, которые помогут и подскажут на что следует обращать внимание в Вашем конкретном случае. Наряду с консультацией специалистов можно посмотреть оценки Stiftung Warentest, количество застрахованных в выбранном тарифе, сколько по времени существует данный тариф и какой средний возраст застрахованных. Само заключение договора длится недолго, вносятся личные данные и ставится подпись.

Медицинское обслуживание после заключения договора

При посещении врача необходимо указать на статус частного пациента (Privatpatient). Если пациент застрахован в одном из низкооплачиваемых тарифов, например, базовый или стандартный, то об этом необходимо сообщить заранее. Врач не имеет права отказать в обслуживании, ссылаясь на низкую оплату, но такие случаи освещались в прессе.

Врач или учреждение, оказавшее медицинские услуги, выписывают счета на имя пациента, которые следует оплатить. Следует отметить, что участниками договора по медицинскому обслуживанию являются врач/медицинское учреждение и пациент. Получив счета, пациент заполняет специальные формуляры медицинской страховки и просит о возмещении понесенных расходов. Страховая компания возмещает расходы на расчетный счет. При стационарном лечении расчеты между страховой компанией и больницей идут, как правило, напрямую.

Расчет взносов частной медицинской страховки

Расходы на медицинское обслуживание растут как в государственной, так и частной системе медицинского страхования. Это связано не только с инфляцией и растущей продолжительностью жизни, но и научным прогрессом, позволяющим предлагать новые методики лечения или использовать новые медицинские препараты. С 2000 года расходы на оплату медицинских услуг для частных страховых компаний удвоились (Источник: FAZ). Страховая компания обязана ежегодно сверять фактические расходы с прогнозируемыми и реальными доходами. Если разница составляет более 10%, то страховка обязана повысить тариф. Чтобы избежать злоупотреблений, для повышения тарифов и взносов клиентов необходимо заключение независимого эксперта (Gutachter), который должен проанализировать финансовые потоки и подтвердить расчеты страховой компании.  В немецкой прессе подробно освещается скандал, связанный с тем, что независимые эксперты были на самом деле не такими уж независимыми, а многие годы получали существенные вознаграждения от страховых компаний. Например, в страховых компаниях Axa и DKV независимые эксперты делали заключения на протяжении многих лет, получая ежегодно сотни тысяч Евро [Источник: Handelsblatt]. Суды Германии подвергают сомнению, что эксперты, анализирующие страховую компанию столь долгое время и получающие более 30% от всех доходов от этой страховой компании, могут быть независимыми. В результате, многие клиенты подали в суд на свои медицинские страховки и требуют возврата части уплаченных взносов.

В отличие от государственной медицинской страховки, в которой величина взносов зависит от доходов (зарплаты), в частной медицинской страховке взносы рассчитываются на основании индивидуальных рисков и тарифа (объема оказываемых услуг). Под индивидуальными рисками понимается состояние здоровья и возраст во время перехода в частную страховку. Тариф формируется из объема оказываемых услуг и максимальной величины оплаты гонораров врачей. Важная часть тарифа также годовая сумма, которую пациент готов оплачивать сам (Selbstbeteiligung).

Частная медицинская страховка формирует, так называемые Altersrückstellungen (резервный фонд на старость), чтобы сгладить рост тарифов в пожилом возрасте. Формирование резервных фондов предписывается всем договорам, заключенным с 2000-го года. Резервный фонд составляет 10% для застрахованных в возрасте с 22-х лет до 61-го года. Доходы из резервного фонда на старость учитываются при расчете тарифов. Максимальная сумма составляет 3,5% в год. Страховая компания имеет право взять для расчетов более низкий процент, сделав соответствующее обоснование. Каждый месяц часть денег взносов в определенном тарифе идет не на покрытие текущих расходов по медицинскому обслуживанию, а инвестируется на рынке капитала для получения процентов. После достижения 65 лет полученные доходы и резервы фонда на старость используются для покрытия дополнительных расходов страховой компании на медицинское обслуживание. Специальные правила существуют для застрахованных старше 80 лет. Непотраченный резервный фонд должен использоваться на снижение взносов.

При смене страховой компании перенос резервного фонда на старость (Altersrückstellungen) связан со значительными потерями или невозможен. Например, при возврате в государственное медицинское страхование происходит полная утрата накоплений. При смене тарифа в рамках одной и той же страховой компании, перенос резервных фондов возможен в полном размере.

Объем услуг, оказываемых частной медицинской страховкой

Объем услуг, оказываемых частной медицинской страховкой, зафиксирован в договоре. Услуги нельзя исключать из действующих договоров или менять их объем. Объем услуг и оплата врачей и медицинских учреждений, как правило, значительно лучше, чем в государственной системе медицинского страхования, если речь не идет о базовом или стандартном тарифах:

• Chefartztbehandlung: в больницах возможен выбор врачей, включая лечение главным врачом (Chefartztbehandlung)
• Одноместная палата: выбор палаты оговаривается в договоре. Зачастую, это одно- или двухместные палаты
• Гонорары врачей: лучшая оплата гонораров врачей, что снижает время ожидания для обслуживания специалистами (kürzere Wartezeit). Многие частные тарифы оплачивают гонорары с коэффициентом >3.5 GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte), а также включают возможность обращения к врачам альтернативной медицины, оплату массажей и т.д.
• Медикаменты и вспомогательные средства (Hilfsmittel): оплата всех медикаментов и вспомогательных средств, прописанных врачом. Для очков предусмотрена доплата.
• Оплата зубных врачей: оплата гонораров дантистов и их услуг зависит от тарифа. Как правило, доплата составляет 10%-20% от суммы лечения
• Оплата больничного: частные пациенты могут индивидуально обговорить, с какого дня должен оплачиваться больничный и величину платежей (Krankentagesgeld)
• Возмещение взносов: многие страховые компании поощряют ведение здорового образа жизни, предлагая и оплачивая различные курсы. Если за определенное число лет не возникло обязательств по возмещению медицинских расходов, то многие тарифы предусматривают различные премии, возвращая часть внесенных за год взносов. Величина возвращаемой премии возрастает с количеством лет без обращения к врачу и возмещения медицинских расходов

Специальные тарифы

Базовый и стандартный тариф (Basis- und Standardtarif)

Объем услуг базового тарифа примерно соответствует объему услуг государственной страховки, но финансово малопривлекателен. Величина взноса ограничена 682,59 € в месяц, но, как правило, клиенты базового тарифа платят максимальный взнос. Для малоимущих предусмотрены льготы.
В стандартном тарифе уровень услуг меньше, чем в государственной страховке. Переход в стандартный тариф возможен лишь в том случае, если договор был заключен до 1.1.2009. Кроме того, существует целый ряд условий, которые необходимо выполнить, чтобы перейти в стандартный тариф. Достоинством стандартного тарифа является то, что в нем учитываются резервные фонды на старость. Поэтому для многолетних частных пациентов стандартный тариф может быть дешевле, чем аналогичный базовый тариф. К недостаткам следует отнести то, что тариф не предусматривает заключение дополнительных страховок. По состоянию на 2016 год в базовом тарифе было застраховано 30.300 человек, а в стандартном 47.300 человек [Источник: PKV].

Тариф для людей с финансовыми затруднениями (Notlagentarif)

Если взносы в частную страховку не оплачиваются больше года, то страховая компания имеет право перевести пациента в специальный тариф (Notlagentarif). Этот тариф значительно дешевле (примерно 125€ в месяц), чем стандартный или базовый, но объем услуг ограничен острыми заболеваниями или болями. Исключение составляют дети и подростки, а также беременные женщины. После возмещения задолженности, клиенты частной страховки могут вернуться в свой старых тариф. В 2016 году Notlagentarif был у 103.200 человек. В статье procontra-online.de приводится схема экономии взносов в медицинскую страховку, используя Notlagentarif и заключение полиса дополнительного медицинского страхования. По статистике PKV-Verband среднее время пребывания в Notlagentarif составляло в 2016 году 9.5 месяцев [Источник: PKV-Verband].

Что делать при повышении тарифа?

При повышении тарифа возможны следующие опции:

• Принять к сведению и платить по новому тарифу дальше
• Попытаться сменить тариф на более дешевый в той же страховой компании
• Отказаться от части опций, например, одноместной палаты. Следует отметить, что возврат в более качественные тарифы может потребовать в дальнейшем проверки на состояние здоровья
• Увеличить страховую франшизу (Selbstbeteiligung)
• Перейти в базовый или стандартынй тариф, в которых максимальная величина взносов ограничена законодательно
• Попытаться вернуться в государственную страховку или заключить договор с другой частной страховой компанией

Приостановка действия договора (Anwartschaft in der PKV)

Если возникает необходимость приостановки действия договора, то это возможно. При подготовке приостановки действия договора необходимо уточнить у страховой компании все условия по приостановке и возобновлению. Как правило, накопленные фонды при приостановке действия договора не теряются. Приостановка может также включать дальнейшие платежи по накоплению фондов. Возврат после приостановки производится без проверки состояния здоровья или новой оценки рисков.

Частная страховка для детей

Родители при желании могут застраховать своих детей в частной страховке. Если в государственной системе медицинского страхования дети бесплатно застрахованы в семейной страховке, то за частный полис необходимо платить. Взносы для детей меньше, чем для взрослых, а объем услуг и оплата гонораров выше, чем в государственной страховке. Если один из родителей застрахован в частной страховке, то возможно, что и дети должны быть застрахованы в частной страховке. В качестве альтернативы возможно заключение специального полиса дополнительного частного медицинского страхования для детей.

Сколько стоит частная медицинская страховка и какую выбрать

Если взносы в государственную систему медицинского страхования составляют фиксированный процент от доходов и максимальная сумма ограничена законодательно (подробнее см. статью про государственное медицинское страхование в Германии), то взносы для частной медицинской страховки рассчитываются для каждого клиента индивидуально и зависят от возраста, состояния здоровья при заключении договора и объема услуг, который во многих случаях значительно превышает объем услуг государственной медицинской страховки. Многие журналы и сайты в Интернет предлагают различные тесты и сравнения страховых компаний и тарифов (Private Krankenversicherung Test/Vergleich). Как пример, на сайте private-krankenversicherungen.net проведен анализ различных компаний и тарифов для различных возрастов, ситуаций, а также социальных групп. По результатам видно, что нет ярко выраженного победителя по всем номинациям, а для каждой конкретной ситуации есть наиболее привлекательная страховая компания и соответствующий тариф.

Ниже рекламное видео от компании ottonova; не забудьте включить русские субтитры, если что-то непонятно.

Воспользовавшись калькулятором от CHECK24 на нашем сайте, Вы можете сравнить несколько тысяч различных тарифов от ведущих страховых компаний Германии, специализирующихся на медицинском страховании, что позволит принять взвешенное решение по выбору оптимального медицинского страхования для себя и членов Вашей семьи.